<HTML><head>
<TITLE>御注文フォーム - LITTLE EUROPE -</TITLE>
<META http-equiv="Content-Type" content="text/html; charset=Shift_JIS">
<META name="description" content="プラダ、GUCCI、シャネル、ルイ・ヴィトンなどのブランド品をどこよりも安く！尼崎にあるリサイクルショップ">
<META name="keywords" content="シャネル,グッチ,プラダ,ルイ・ヴィトン,シャネル,Tiffany,Gucci,ブランド,通販,リサイクル,尼崎,関西,激安,お得,プレゼント,懸賞">
<META name="author" content="Digital Creates , Ryo">
<STYLE type="text/css">

.bg_red{
background-color:#B5B5FF;
color:navy;
}

.default{
background-color:white;
color:black;
}

</STYLE>

<link rel="stylesheet" href="default.css">
<script language="JavaScript" fptype="dynamicanimation">
<!--
function dynAnimation() {}
function clickSwapImg() {}
//-->
</script>
<script language="JavaScript1.2" fptype="dynamicanimation" src="animate.js">
</script>
</head>
<BODY bgcolor="#FFFFFF" text=#000066 link=#006A6A alink="#FF9999" vLink=#009999 background="images/back.gif" topmargin="5" bgProperties=fixed onload="dynAnimation()" style="scrollbar-base-color:navy">
<FORM action=cgi-bin/n_mail.cgi method=post>
  <div align="left"> 
    <table cellspacing="0" cellpadding="0">
      <tr> 
        <td colspan="2" nowrap>
          <table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
            <tr> 
              <td rowspan="3" width="60" nowrap><img src="images/spacer.gif" width="60" height="1"></td>
              <td> 
                <div align="center"><font color="#FFFFFF" face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"><b><img src="images/formlogo.gif" width="580" height="35"></b></font></div>
              </td>
            </tr>
            <tr> 
              <td> 
                <table width="100%" cellspacing="0" cellpadding="0">
                  <tr>
                    <td width="45" nowrap>　</td>
                    <td nowrap>
                      <p dynamicanimation="fpAnimspiralFP1" id="fpAnimspiralFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> </font><font color="#FF68B4"> 
                      <br>
                        <font size="2" color="#333399">アンケートにお答えいただいた方の中から抽選で今月の素敵なプレゼントが当たります！！<br>
                        どしどしお答えください！(^o^)丿　　　〆（毎月）月末まで </font></font></p>
                    </td>
                  </tr>
                </table>
                
              </td>
            </tr>
            <tr> 
              <td>　</td>
            </tr>
          </table>
        </td>
      </tr>
      <tr> 
        <td width="60" nowrap><img src="images/spacer.gif" width="60" height="1"></td>
        <td> 
          <div align="center"> 
            <center>
              <table width="90%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" bordercolor="#666666">
                <tr>
                  <td>
                    <table width="578" bordercolor="#F3F3F3" cellpadding="5" cellspacing="1" border="1">
                      <tr> 
                        <td nowrap height="31">
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">E-mail:</font></p>
                        </td>
                        <td height="31"> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> 
                          <input name="mail" size="40" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';">
                          </font></td>
                      </tr>
                      <tr> 
                        <td nowrap>
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">お名前:</font></p>
                        </td>
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> 
                          <input type="text" name="name" size="20" align="middle" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';">
                          <font size="2">例：佐藤　花子</font></font></td>
                      </tr>
                      <tr> 
                        <td nowrap>
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">ふりがな:</font></p>
                        </td>
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> 
                          <input type="text" name="kana" size="25" align="middle" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';">
                          <font size="2">例：さとう　はなこ</font></font></td>
                      </tr>
                      <tr> 
                        <td nowrap>
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">性別:</font></p>
                        </td>
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> 
                          <input type="radio" name="sex" value="male">
                          男性　   
                          <input type="radio" name="sex" value="female">  
                          女性 </font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">職業:</font></p>
                        </td> 
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">  
                          <input type="radio" name="job" value="Office Worker"> 
                          会社員   
                          <input type="radio" name="job" value="house wife">  
                          主婦   
                          <input type="radio" name="job" value="University Student">  
                          大学生   
                          <input type="radio" name="job" value="Junior College Student">  
                          短大生<br>  
                          <input type="radio" name="job" value="Special School Student">  
                          専門学校生   
                          <input type="radio" name="job" value="High Schooler">  
                          高校生   
                          <input type="radio" name="job" value="Others">  
                          その他 </font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap height="27"> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">郵便番号:</font></p>
                        </td> 
                        <td height="27"> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">  
                          <input type="text" name="zip" size="10" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';"> 
                          <font size="2">例：660-0002(※7桁の新郵便番号)</font></font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">都道府県名:</font></p>
                        </td> 
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">  
                          <select name=prefecture> 
                            <option>お選びください </option>
                            <option value="北海道 ">北海道 </option>
                            <option value="青森県 ">青森県 </option>
                            <option value="岩手県 ">岩手県 </option>
                            <option value="宮城県 ">宮城県 </option>
                            <option value="秋田県 ">秋田県 </option>
                            <option value="山形県 ">山形県 </option>
                            <option value="福島県 ">福島県 </option>
                            <option value="茨城県 ">茨城県 </option>
                            <option value="栃木県 ">栃木県 </option>
                            <option value="群馬県 ">群馬県 </option>
                            <option value="埼玉県 ">埼玉県 </option>
                            <option value="千葉県 ">千葉県 </option>
                            <option value="東京都 ">東京都 </option>
                            <option value="神奈川県 ">神奈川県 </option>
                            <option value="新潟県 ">新潟県 </option>
                            <option value="富山県 ">富山県 </option>
                            <option value="石川県 ">石川県 </option>
                            <option value="福井県 ">福井県 </option>
                            <option value="山梨県 ">山梨県 </option>
                            <option value="長野県 ">長野県 </option>
                            <option value="岐阜県 ">岐阜県 </option>
                            <option value="静岡県 ">静岡県 </option>
                            <option value="愛知県 ">愛知県 </option>
                            <option value="三重県 ">三重県 </option>
                            <option value="滋賀県 ">滋賀県 </option>
                            <option value="京都府 ">京都府 </option>
                            <option value="大阪府 ">大阪府 </option>
                            <option value="兵庫県 " selected>兵庫県 </option>
                            <option value="奈良県 ">奈良県 </option>
                            <option value="和歌山県">和歌山県</option>
                            <option value="鳥取県 ">鳥取県 </option>
                            <option value="島根県 ">島根県 </option>
                            <option value="岡山県 ">岡山県 </option>
                            <option value="広島県 ">広島県 </option>
                            <option value="山口県 ">山口県 </option>
                            <option value="徳島県 ">徳島県 </option>
                            <option value="香川県 ">香川県 </option>
                            <option value="愛媛県 ">愛媛県 </option>
                            <option value="高知県 ">高知県 </option>
                            <option value="福岡県 ">福岡県 </option>
                            <option value="佐賀県 ">佐賀県 </option>
                            <option value="長崎県 ">長崎県 </option>
                            <option value="熊本県 ">熊本県 </option>
                            <option value="大分県 ">大分県 </option>
                            <option value="宮崎県 ">宮崎県 </option>
                            <option value="鹿児島県 ">鹿児島県 </option>
                            <option value="沖縄県 ">沖縄県 </option>
                            <option value="その他">その他</option>
                          </select>
                          </font></td>
                      </tr>
                      <tr> 
                        <td nowrap>
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">市区町村名:</font></p>
                        </td>
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> 
                          <input type=text name="city" size=50 onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';">
                          </font></td>
                      </tr>
                      <tr> 
                        <td nowrap>
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">生年月日:</font></p>
                        </td>
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka"> 
                          <input type="text" name="birthday" size="14" align="middle" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';">
                          <font size="2">例：1972/05/01</font></font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">扱ってほしいブランド:</font></p>
                        </td> 
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">  
                          <select name="info" size=5 multiple>
                            <option value="シャネル">シャネル</option>
                            <option value="プラダ">プラダ</option>
                            <option value="ルイ・ヴィトン">ルイ・ヴィトン</option>
                            <option value="ティファニー">ティファニー</option>
                            <option value="エルメス">エルメス</option>
                            <option value="フェンディ">フェンディ</option>
                            <option value="グッチ">グッチ</option>
                            <option value="その他">その他</option>
                          </select>
                          <font size="2">(複数選択は＋Ctrlボタン）<br>  
                          <img src="images/spacer.gif" width="1" height="1">（Macintoshの方はコマンド＋クリック）</font></font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka" color="#CC0000">「LittleEurope」</font><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">からの情報:</font></p>
                        </td> 
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">  
                          <input type="checkbox" name="whatsnew" value="Yes"> 
                          ←送っても良ろしければ、チェックして下さい。</font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP1" id="fpAnimflyTopFP1" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">ホームページアドレス:<br> 
                          <font size="2">（持っている方のみ）</font></font></p>
                        </td> 
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">  
                          <input type="text" name="url" size="40" align="middle" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';"> 
                          &nbsp;<br>  
                          <font size="2">例：http://www.little-europe.com/</font></font></td>  
                      </tr>  
                      <tr>   
                        <td nowrap valign="top"> 
                          <p dynamicanimation="fpAnimflyTopFP2" id="fpAnimflyTopFP2" style="position: relative !important; visibility: hidden" language="Javascript1.2"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka" size="2">  
                          <font size="3"><br> 
                          今後、このページで載せて<br> 
                          欲しい情報等を教えてください :</font></font></p> 
                        </td>  
                        <td> <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">   
                          <textarea name="memo" cols="50" align="middle" rows="10" onFocus="this.className = 'bg_red';" onBlur="this.className = 'default';"></textarea>  
                          </font></td>  
                      </tr>  
                    </table>  
                  </td>  
                </tr>  
              </table>  
              <table width="100%">  
                <tr>   
                  <td>   
                    <p> <br>  
                      <font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">以上、入力に間違いがなければ、下記の送信ボタンを押してください。</font><br>  
                    <p align="center"> 　　　　   
                      <input type="submit" value="　送信　" align="middle" name="submit"  onMouseOver="this.style.background = '#00CCFF';" onMouseOut="this.style.background = '#cccccc';">  
                      　   
                      <input type="reset" value="リセット" align="middle" name="reset" onMouseOver="this.style.background = '#00CCFF';" onMouseOut="this.style.background = '#cccccc';">  
                    
                <tr>   
                  <td>　   
                <tr>   
                  <td>   
                    <table width="100%" border="1" cellspacing="0" cellpadding="0" bordercolor="#CACACA">  
                      <tr bgcolor="#FFFFFF">   
                        <td height="30">   
                          <div align="center"><font face="MS UI Gothic, ＭＳ Ｐゴシック, Osaka">[   
                            <a href="JavaScript:history.back()" target="_top">戻る</a>   
                            ]</font></div>  
                        </td>  
                      </tr>  
                    </table>  
              </table>  
            </center>  
          </div>  
        </td>  
      </tr>  
    </table>  
      
  </div>  
  <p align="left">　</p>
</form>
</BODY>
</HTML>

